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कानूनी सहायता के लिए आवेदन पत्र
के लिए आवेदन *: के माध्यम से प्राप्त *:  
राज्य: जिला: तालुका:
कानूनी सहायता का स्वरूप *:  
जिसके लिए कानूनी सहायता की मांग की है समस्या का सारांश *:  
आवेदक का नाम *: फोटो अपलोड करें: (gif,jpeg Image only)
हिरासत में: जेल का चयन करें*:  
पिता का नाम: माता का नाम:  
जीवनसाथी का नाम:  
लिंग *: जन्म की तारीख:  
फ़ोन: मोबाइल : ईमेल:
धर्म: जाति: जाति प्रमाण पत्र संख्या:
बायो: रोजगार की विस्तृत जानकारी: वार्षिक आय:
पात्रता श्रेणी*:  
Offence under which applicant has been arrested*:
वर्तमान पता *: वर्तमान पता दर्ज करें:
राज्य *: राज्य:
जिला: जिला:
तालुका : तालुका: